در جلسه اول ارزیابی کودکان ADHD چه می گذرد ؟( نکات تجربی بیش فعالی)

علت تاکیدم در خصوص جلسه اول این است که ، معمولا جلسه اول آشنایی ما با والد و کودک مشکوک به ADHD از این جهات حائز اهمیت فراوان است :

1) ارزیابی اولیه یا Primary assessment که به ما کمک می کند در جلسات بعد چه برنامه درمانی ای برای کودک در نظر بگیریم و در چه حیطه های دیگری ارزیابی های دقیقتری را اعمال کنیم .

2) برقراری یک ارتباط درمانی که به والدین آرامش و اطمینان و به کودک لذت و اعتماد را هدیه دهد .

3) تصور نکنید که این فقط ما هستیم که ارزیابی می کنیم . کودک و والد هم با استانداردهای متعدد خود در حال ارزیابی علمی ، اخلاقی و مهارتمندی ما هستند .

جلسه اول را به 4 قسمت تقسیم می کنم و بعضی از نکاتی را که به نظرم می آید در خصوص آنها اشاره می کنم .

شایان ذکر است که به برخی از نکته ها می توان به تفصیل در پستی مجزا تحت عنوان تکنیک های مصاحبه و مشاوره با والدین نیز اشاره کرد .

1) لحظه ورود و آغاز دیدار ( 10 دقیقه ابتدایی)

1 ) با روی گشاده و خلقی خوش و رفتاری آرامبخش به خانواده و کودک خوش آمد گفته و طی 2 یا 3 دقیقه اول به خوش و بش و احوالپرسی با خانواده بپردازیم . ما نباید عجله نشان دهیم .

1) به این که کودک با چه کسی می آید دقت کنیم . خیلی مهم است .

الف ) رایجترین حالت آن این است که با مادرش می آید . معمولا ” پدر سر کار است ” ! ، یا پدر اعتقادی نداشته و مادر نتوانسته است برای آمدن راضی اش کند ، در مواقع محدودی ممکن است رابطه همسری بینشان کمرنگ بوده یا حتی طلاق گرفته باشند .

ب ) بعضی از مواقع مادر و پدر همراه هم می آیند که در اینجا باید دقت داشت که پدر فعال است یا منفعل . پدر علاقه ای به حضور در جلسه داشته یا به زور و اصرار آمده است . در این جا دقت کردن به زاویه نشستن ، زبان بدن سودمند است . معمولا الگوهای متقاطع اندام نظیر دست به سینه نشستن و اخم و یا به عقب تکیه دادن و پا روی پا انداختن و عدم برقراری ارتباط چشمی راحت و صمیمانه می تواند حاکی از عدم تمایل و عدم اعتقاد والدین باشد .

پ ) در مواقع نادری پیش می آید که کودک با فردی به غیر از والدین خود می آید . معمولا در این صورت با مادربزرگ می آید ( و اکثر مواقع این قضیه میتواند نشاندهنده طلاق ، احتمال اعتیاد والد / والدین ، خوب نبودن رابطه پدر و مادر و یا فوت والد /والدین باشد ) گاهی وقتها هم خاله یا عمه و یا سایر بستگان نسبی کودک می آورندش . موارد بسیار نادری هم ممکن است که کودک با قیم یا مادر/پدرخوانده اش بیاید ( یعنی فرزند را به فرزندخواندگی قبول کرده و از مراکز نگهداری کودک او را تحویل گرفته اند )

2) به ظاهر مراجعین دقت کنیم . ظاهر افراد ( Physical appearance ) چیزهای بسیار زیادی را به ما نشان میدهند . تمکن مالی ، وضعیت فرهنگی – اجتماعی ، نگرش ها و ارزش ها . این مساله به ما کمک میکند تا در ادامه ارتباط ، بکوشیم با توجه به وضعیت فرهنگی – اجتماعی و اقتصادی خانواده ، قضیه را شرح داده و مثالهایی بزنیم که خانواده مراجع به درک دقیقتر و ساده تری از مشکل برسند .

3) دقت کنیم که کودک چه میکند ؟ زاویه نگاه او از پایین به بالا است ؟ یک راست به سراغ اسباب بازی های می رود و حتی سلامی هم نمیکند ؟! پشت مادر و پدرش ( کدامیک ) پنهان شده است ؟ با گریه به داخل اتاق می آید ؟ بدون واهمه و ترس به راحتی وارد اتاق می شود و خیلی زود اصطلاحا پسرخاله می شود ( این مساله خیلی هم خوب نیست . رفتار نرمال این است که کودک ، اندکی خجالت و شرم اجتماعی داشته باشد و در 10 دقیقه اول ارتباط خیلی گرم و بدون ترس و بدون حد و مرزی را با محیط غریب و درمانگر غریبه برقرار نکند )

4) آیا سر وقت آمده اند ؟ تاخیر داشته اند ؟ و اگر بله چند دقیقه ؟ آیا به وقت ما احترام می گذارند ؟ آیا بابت دیرکرد عذرخواهی می کنند ؟ ( همیشه خوش قولی و زمان شناسی والدین کودک ، یکی از فاکتور هایی است که نشان دهنده اعتقادشان به پروسه درمان ، نگرانی نرمال و سلامت نسبی روان ایشان است . البته اگر یک بار اشتباهی در این زمینه روی داد نباید لزوما آن را به موارد فوق ربط داد بلکه تکرار رفتارهای بدقولی است جهت صحه گذاشتن بر فرض اول لازم است . )

5) اگر هر دو والد با هم می آیند ، کدامیک اول به داخل می آید ؟ وقتی هر کدام حرف می زنند ، زبان بدن همسرشان ، در راستای تائید و پذیرش و قبول داشتن حرفهای دیگری است یا در راستای استهزا ، تمسخر و لبخند طعنه آمیز و شانه بالا انداختن و هوا را با فشار از دهان خارج کردن ؟! ( در این قسمت می توانیم دریابیم که تفاهم استراتژیک و ایدئولوژیک خانواده برای تربیت فرزندشان به چه ترتیب است و قدرت اداره و مدیریت خانواده در دست کدام یک است )

6) معرف ایشان کیست ؟ چه کسی گفته است که پیش ما بیایند ؟ آیا خودشان هم اعتقاد دارند که باید بیایند یا فقط چون فرد دیگری پیشنهاد داده ، ایشان پذیرفته اند ؟

7) تعداد دستورهایی که به کودک در 10 دقیقه اول می دهند ، چند عدد است ؟ آیا اصرار دارند که کودک به شما سلام کند ؟ آیا مدام از او میخواهند که اتاق را به هم نریزد ؟ یا گریه نکند ؟ … ( آیا والدین فرق بین دستور و درخواست را می دانند؟ استانداردها و انتظارات ایشان از کودکشان در محیط جدید چیست ؟ آیا شیوه فرزندپروری شان اقتدار منطقی است و یا آزاد گذاری و یا استبدادی ؟ با چه شیوه ای با کودک خود حرف می زنند … سعی میکنند او را راضی کنند ، گول بزنند ، کودکانه حرف می زنند و … )

2 ) زمان بیان مشکل و مساله از طرف والدین و ارزیابی درمانگر ( معمولا از دقیقه 10 تا دقیقه 30 )

1) آیا اصرار دارند که در حضور و یا در غیاب کودک مساله را مطرح کنند ؟ اگر قرار است در غیاب کودک ، در مورد مشکلاتش صحبت کنند با چه جملاتی کودک را متقاعد می کنند که بیرون برود ؟ آیا کودک به راحتی قبول می کند ؟ آیا تا این حد به کودکشان اعتماد دارند که هر دو والد داخل اتاق بمانند و از او بخواهند بیرون کلاس ، در محوطه عمومی خود را مشغول کند ؟ ( بهتر است برای بیان مشکلات رفتاری و یا تحصیلی و ارتباطی کودک ، از زمان و مکانی استفاده کنیم که کودک شنونده نقاط ضعف خود نباشد . با این وجود در این جا نیز بهتر است درمانگر تصمیم بگیرد . معمولا کودک به راحتی قبول نمی کند که بیرون برود و این مساله چندان نیز غیر عادی نیست . از دقت به نحوه متقاعد کردن و درخواست والدین از کودکشان برای بیرون رفتن از اتاق می توان به نکات ارزشمندی دست یافت که توضیحش بسیار طولانی می شود . )

2) در هنگام بیان مشکلات ، والدین حرف دیگری را تائید می کنند یا تکذیب ؟ آیا در خلال بیان مشکلات به کوتاهی ، بی کفایتی ، قصور و یا اشتباه همسر و یا خود اشاره میکنند ؟ آیا ایدئولوژی تربیتی و رفتاری والدین شبیه یکدیگر است ؟ ( اگر والدین از دو ایدئولوژی و سبک برخورد و روش تربیتی مختلف برخوردار باشند ، به راحتی نمیتوان تمامی مشکلات رفتاری کودک را ناشی از تشخیص اختلال نقص توجه – بیش فعالی دانست و شاید درصدی از مشکلات رفتاری را نیز بتوان به نا هماهنگی های پایه ای بین والدین در زمینه تربیت کودک منتسب دانست . حتی گاه چنین والدینی در منزل به مشاجره های لفظی ، کلامی و حتی فیزیکی مکرر در حضور کودک مبادرت می ورزند و در نتیجه قسمتی از مشکلات نقص توجه و همچنین پرتحرکی کودک را می توان به اضطراب او منتسب دانست .)

3) در مجاورت خانه شان ، فردی از بستگان هر کدام از طرفین سکونت دارد ؟ ( رایجترین حالت این است که فاصله منزل مادربزرگ – پدری – با خانه آنها کم است . این مساله معمولا سبب می شود که مادر توانایی و اقتدار کافی برای فرزند پروری با اعتماد به نفس کافی را از دست بدهد و برای این که صدای گریه و نق نق کودک بلند نشود و مادرشوهر محترم در مورد فرزندپروری عروسش را بی کفایت نداند و زمینه مداخله بیش از پیش در زندگی ایشان مهیا نشود ، نهایت سعی خود را می کند تا به شیوه ای منفعل و با ترس و لرز و عقب نشینی و باج دادن و تهدید کردن و گول زدن و غرغر و … رفتار های کودک را تحمل کرده و یا با آن کنار بیاید . البته حالت های دیگری نظیر زندگی پدربزرگ و مادر بزرگ – پدری یا مادری – در منزل نیز رخ می دهد که در این مواقع تعدد سیستم های تربیتی از 2 به 3 یا حتی 4 می رسد . یعنی هر کس به شیوه خود و سر مسائل مشخصی به کودک باج می دهد و باعث افزایش فرصت طلبی کودک می شود . )

4) فاصله سنی والدین از یکدیگر و همچنین فاصله بین ازدواج تا به دنیا آمدن کودک ، این که مراجع کودک چندم خانواده است . ( فاصله سنی والدین معمولا این نکته را راهنمایی می کند که والدین پیش از ازدواج از یکدیگر در نقش زن و شوهر چه می خواستند . گاهی وقتی که خانم خیلی خیلی از آقا کوچکتر باشد ، دنبال حامی است نه شوهر ! به همین ترتیب مردی هم که با خانمی از خودش بسیار کم سن و سال تر ازدواج می کند دنبال رئیس بودن و اقتدار و در دست گرفتن قدرت اصلی خانواده و ایفای نقش رهبر است . نکته دیگر این که معمولا وقتی فاصله بین ازدواج تا به دنیا آمدن کودک بسیار کم باشد ، مشکلات زیادی بوجود می آید چرا که زن و شوهر پیش از آن که همدیگر را در خلال زندگی مشترک بشناسند یک نفر سوم متوقع و نیازمند و حمایت طلب و پرخرج را به میان خود می کشند و زمینه اختلافات بالاتر می رود . )

5) این که کودک خواسته بوده یا ناخواسته ( یعنی والدین برای صاحب فرزند شدن برنامه ریزی کرده بودند یا ناگهان متوجه فرزنددار شدن گشته اند . )

6) آیا بیان مشکلات از طرف والدین دارای نظم و انسجام است ؟ آیا پیشتر روی کاغذ سوالاتشان را نوشته اند و یا بدون انسجام و بدون تمرکز فکری حرف می زنند . ( معمولا خانواده های مضطرب و یا والدینی که خود سابقه ابتلا به اختلال نقص توجه – بیش فعالی را داشته و دارند – نظیر بیش فعالی بزرگسالی – یا مبتلا به انواع خفیفی از اختلالات خلقی نظیر افسردگی و خلق نامنظم و ادواری و یا حتی زمینه های اختلال دو قطبی هستند ، اهل نوشتن و یادداشت و انسجام گفتار نیستند و پراکنده فکر می کنند ، پراکنده حرف می زنند ؛ در کنترل هیجان خودشان دچار مشکل هستند و همین مساله گاهی سبب می شود که برای کودک خود نیز الگوی خوبی از حیث انسجام تفکر ، هدفمندی رفتار و نظم گفتار نباشند . )

7) واقعا چقدر در اتاق حضور دارند . تا چه میزان به مکالمه ای که بین خودشان و شما در حال جریان است دقت دارند

آیا در خلال جملات احساس تقصیر ، درماندگی میکنند ؟ آیابه سرزنش خود پرداخته و خود را مسبب این مشکل میدانند ؟ چقدر کودکشان را با سایر کودکان مقایسه می کنند ؟ در چه زمینه هایی به مقایسه می پردازند ؟ چه چیزهایی برایشان مهم است ؟ ( تحصیل ، بیان خود ، ارتباط ، شادی ، امنیت ….؟)

9) چه کسی به خانواده گفته است که احتمال دارد کودک بیش فعال باشد . روانپزشک متخصص ، متخصص کودکان ، حدسیات و نگرانی خودشان ، مربی مهد کودک و یا معلم های مدرسه ، آشنایان و فامیل و …

10) چقدر پدر و مادر بر سر این مساله که کودک دچار مشکلی هست توافق و تفاهم دارند ؟

11) به شیوه بیان دقت کنیم . گاهی اوقات والدی که در حال گزارش مشکل است ، اصولا و بطور عادتی همه گزارش ها را مبالغه آمیز و شدید و غلیظ ادا میکند . مثلا حتی وقتی می خواهد بگوید که تا رسیدن به کلینیک ترافیک 20 دقیقه ای گریبانگیرش شده است ، میگوید : واه .. آدم اصلا نمیدونه باید چی کار کنه ؟ ترافیک وحشتناکی بودکه اصلا امیدوار نبودم برسم !!!… خب این والد وقتی که نوبت گفتن مشکلات کودکش می شود هم به همین شدت مبالغه آمیز حرف می زند .

12) در قسمت دوم این تایم 20 دقیقه ای ، ارزیابی های اجمالی و اولیه ای توسط ما بر روی کودک انجام می شود . حتی اشاره به این ارزیابی ها بسیار طولانی است . در نتیجه تصمیمم بر این است که در پست بعدی به این ارزیابی ها به تفصیل اشاره کنم . با این وجود به طور اختصار می توان گفت ارزیابی های اولیه از کودک در جلسه اول ، مشاهده ی نوع بازی ، نحوه ارتباط ، نحوه بیان کلمات ، میزان وابستگی به والدین ، مهارتهای هوش هیجانی و هوش اجتماعی ، کنترل هیجان ، زاویه ی نگاه کودک ، نحوه استفاده کودک از وسایل و ابزار ، تعادل و هماهنگی های حرکتی ، یکپارچگی حسی ، بررسی اولیه سیستم اتونومیک بدن ، دستور پذیری کودک ، شیوه تعامل کودک با ما ، ارزیابی اجمالی مسائل آموزشی و شناختی نظیر فراخنای توجه ، پایداری توجه ، کنترل توجه ، حافظه کاری ،و …. و …. و حتی دقت به قد و وزن و BMI کودک می باشد .

3 ) زمان صحبت درمانگر و جمع بندی ( دقیقه 30 تا 40 )

1) حتما باید آهسته و شمرده صحبت کنیم .
2) متناسب با سطح تحصیلات والدین صحبت کنیم و مثال بیاوریم .
3) قرار نیست که همه اطلاعات و دانش مان را ظرف 15 دقیقه همین جلسه سر مراجع خالی کنیم . بگذاریم اگر مراجع سوال کرد ، خیلی ساده و کوتاه و سربسته پاسخ بدهیم و اگر سوال نکرد به مسائل مهم تر بپردازیم .
4) تا حد امکان بکوشیم ، پیش از این که وارد بیان مشکل ، جمع بندی و یا بیان دلیل ها و تئوری ها شویم ، ابتدا به خانواده این آرامش را بدهیم که مشکل حل شدنی است ، میتوان شدت آن را تخفیف داد و رفع نگرانی مقدماتی را در دستور کار خود قرار دهیم . به تجربه برایم ثابت شده است که معمولا تا زمانی که به خانواده درخصوص این که آیا کاری از دست ما بر می آید یا نه ؟ آیا این مشکل حل شدنی است یا نه ، مدت زمان لازم برای این که این مشکل تخفیف پیدا کند چقدر است و .. صحبت نکرده باشیم ، هر حرف دیگری بزنیم ، هر تئوری و فرضیه و دلیلی که برای خانواده بیاوریم ، شنیده نمی شود و مخصوصا مادر با نگرانی خاصی فقط می کوشد از لابلای حرفهای ما به این مساله برسد که بچه اش خوب میشه یا نه !!! … این مساله بسیار مهم است و عدم توجه به آن معمولا سبب می شود درک و دریافت و استنباط های خانواده از صحبت های ما را به حداقل برساند .

5) تا حد امکان بکوشیم تشخیص و نظر سایر متخصصینی که کودک را مورد ارزیابی قرار داده اند سریعا نقض نکنیم . این کار رفتاری کودکانه ، خودنمایانه و ناقض اخلاق حرفه ای است . از طرف دیگر اگر تصور می کنید که تناقض و تضاد بسیار مشهودی بین آنچه شما می بینید و آنچه متخصص قبلی نظر داده است وجود دارد ، این جمله را بیان کنید که : به نظر من به احتمال زیاد ، مشکل این نیست و این هست . گرچه باید یک یا دو بار دیگر هم کودکتان را در وضعیت های مختلف و اوضاع و احوال دیگر ببینم و ارزیابی کنم تا مطمئن بشم که تشخیصم درست است . بسیار عالی و پسندیده است اگر به متخصص قبلی که کودک را دیده است دسترسی داشته باشیم و پیش از این که جلسه دوم شروع شود ، نظرات و شبهات خودمان در مورد تشخیص او را با خود او در غیاب سایرین در میان بگذاریم ( با این امید که یا قانع می شویم یا قانع می کنیم ! ) یک ضرب المثل حرفه ای میگه هوای مراجع رو داشته باش اما با طنابش به چاه نقاضت با همکار نرو !!!

4 ) خاتمه جلسه

1) اگر دیدیم خانواده هنوز کاملا توجیه نشده است اما وقت جلسه درمانی تمام شده است ، به وقت خود و وقت ایشان بی احترامی نکنیم و از ایشان بخواهیم اگر سوالاتی در ذهنشان وجود دارد که پاسخش را نیافته اند ، در بنویسند تا آنها را در جلسه بعدی مورد بررسی و پاسخگویی قرار دهیم .

2) با رویی گشاده و خلقی خوش و چهره ای آرامبخش با خانواده خداحافظی کنیم و مکرر اصرار نکنیم که نگران نباشند ! … این کار سبب نگران شدن خانواده می شود .

3) سعی کنیم در طول جلسه و مخصوصا در انتهای جلسه لذتی را به کودک برسانیم که تمایل داشته باشد مجددا به جلسه درمانی بیاید .

4) از 5 دقیقه قبل از پایان جلسه ، بهتر است تحت عنوان جمع بندی ، اشاره ای تیتروار به صحبت هایی که خانواده و ما طی 40 دقیقه گذشته جلسه داشته ایم بکنیم. همچنین بسیار عالی است اگر مطالبی را برای خانواده بنویسیم تا به عنوان تکلیف تا هفته دیگر آنها را انجام دهند . نظیر خواندن یک کتاب یا مقاله مرتبط با موضوع بیش فعالی، پیشنهاد شرکت در کارگاه آموزشی ، ارائه آدرس سایت و … که خانواده بتواند اطلاعات مبسوطی در خصوص مشکل دریافت کند . همچنین ارائه 2 یا 3 تکنیک ساده جهت بهتر شدن ارتباط خود با کودک یا نحوه ثبت و یادداشت رفتارهای ناخوشایند و خوشایند کودک و .. نیز بسیار مطلوب و کمک کننده است .